[서식] 신청서 및 개인정보 활용 동의서

2024년 지역특화 융합교육(STEAM) 확산 프로그램 신청서
신청자 정보	학교명		학번
	이름		학생 연락처
	성별		보호자 연락처
‘2024년 지역특화 융합교육(STEAM) 확산 프로그램’ 신청서를 제출하며, 성실히 교육활동에 참여하고자 합니다. 학 생: (서명) 보호자: (서명)

개인정보 수집·이용·위탁 제공 동의서

수집∙이용 목적

「2024년 지역특화 융합교육(STEAM) 확산 프로그램」운영 안내

수집 항목

성명, 학교명, 학년 반 번호, 학생(보호자)연락처, 성별

보유 및 이용기간

신청서 제출 ~ 학기 종료까지

개인정보 수집∙동의 거부권리

귀하는 위 개인정보의 수집을 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음. 다만, 프로그램 안내가 어려워 교육대상에서 제외될 수 있음

개인정보 취급 위탁

인천대학교 과학영재교육원에 성명 및 연락처를 제공합니다.

「개인정보보호법」 제15조(개인정보의 수집∙이용)에 의거하여

‘2024년 지역특화 융합교육(STEAM) 확산 프로그램’에 참여하고자 동의서를 제출합니다.

□ 동의   □ 미동의

2024년     월     일

성명 :                    (서명 또는 날인)

✤ 참가학생이 만 14세 미만인 경우(2024. 6. 10.기준)

만 14세 미만 아동의 법정대리인으로서 프로그램 참여를 위해

위와 같이 아동의 개인정보를 수집⋅이용 및 제3자 제공에 대하여 동의합니다.

법정대리인 성명  ○  ○  ○ (서명)

인천광역시 교육감 귀하